Xin chào các bạn, mình là Trần Việt – Chuyên gia tài chính, bảo hiểm. Hôm nay, mình có nhận được thông tin về một vụ việc đòi quyền lợi giữa khách hàng và công ty bảo hiểm liên quan đến nghề nghiệp, và vụ việc đã được đưa ra Tòa dân sự để giải quyết. Cơ quan pháp luật sau khi xem xét toàn bộ sự việc, đã ra quyết định chấp thuận quyết định không chi trả và chấm dứt hợp đồng bảo hiểm của công ty bảo hiểm nhân thọ H. Nay mình xin viết một bài phân tích các sự kiện và góc nhìn xung quanh toàn bộ sự việc này và những kinh nghiệm khi tham gia bảo hiểm nhân thọ mà chúng ta nhận được.

1. Nội dung bài viết

   Tóm tắt vụ việc kê khai sai nghề nghiệp dẫn đến không được bảo hiểm chi trả.

Minh đã chuẩn bị một bản timeline để tóm tắt toàn bộ vụ việc như sau:

• Ngày 4/6/2016, Ông C kê khai hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, kê khai về nghề nghiệp là công – nông. Sau khi thẩm định công ty bảo hiểm không chấp thuận bảo vệ tai nạn cho nghề nghiệp có rủi ro cao.
• Ngày 17/6/2016, Ông C bổ sung thông tin nghề nghiệp là chuyển từ trực tiếp lái xe công nông, máy xúc sang chủ sở hữu xe máy xúc và vận hành bằng việc thuê người làm
• Ngày 15/10/2016, Ông C bị tai nạn và điều trị đứt cụt ngón một bàn tay phải do tai nạn sinh hoạt trong quá trình chặt giò heo để nếu thức ăn. Theo điều khoản của hợp đồng, ông C sẽ nhận về 800 triệu.
• Sau khi thẩm định chi trả, công ty bảo hiểm đã từ chối với lý do :”Ông C không kê khai trung thực về mặt nghề nghiệp, và không kê khai đã từng bị đứt ngón tay bàn tay trái và nằm viện”. Quá trình xác minh của tòa án và công ty bảo hiểm cho thấy nghề nghiệp hiện tại của ông C là lái máy xúc, đồng thời ông C cũng là chủ sở hữu của một chiếc máy và có thuê người chạy. Tức là nghề nghiệp kiểu kinh doanh tư nhân vừa là chủ và cũng trực tiếp làm khi cần.
• Ông C không chấp nhận quyết định của công ty bảo hiểm, đã kiện hai cấp sơ thẩm và phúc thẩm nhưng đều thua kiện.

2. Phân tích vụ việc kê khai sai nghề nghiệp không được bảo hiểm nhân thọ chi trả.

Trước khi bắt đầu phân tích, Trần Việt muốn cùng các bạn, chúng ta sẽ lọc ra những điều khoản quan trọng trong một hợp đồng bảo hiểm cần thiết để giải thích các sự kiện trong trường hợp này giúp các bạn có thêm kinh nghiệm khi tham gia bảo hiểm nhân thọ.

A. Nghĩa vụ kê khai của bên mua bảo hiểm và người được bảo hiểm. 

• Phải kê khai, cung cấp đầy đủ, chính xác và trung thực những thông tin cần thiết để công ty bảo hiểm đánh giá khả năng chấp nhân bảo hiểm, hoặc khôi phục hiệu lực hợp đồng, hoặc thay đổi các điều kiện liên quan đến hợp đồng, hoặc chi trả Quyền lợi bảo hiểm theo hợp đồng. Công ty bảo hiểm có thể yêu cầu người được bảo hiểm kiểm tra sức khỏe tại cơ sở y tế được chỉ định. Việc thực hiện kiểm tra sức khỏe (Nếu có) và thẩm định tình trạng sức khỏe của Người được bảo hiểm không thay thế cho nghĩa vụ kê khai, cung cấp theo khoản này.
• Trường hợp nghĩa vụ kê khai, cung cấp bị cố ý vi phạm, theo đó nếu biết trước thông tin chính xác, Cty bảo hiểm đã không chấp nhận bảo hiểm, hoặc không chấp nhận khôi phục hiệu lực hợp đồng …… Công ty bảo hiểm không có trách nhiệm chi trả quyền lợi bảo hiểm (kể cả đã đồng ý trước khi phát hiện hành vi vi phạm nghĩa vụ kê khai, cung cấp này) và có quyền đơn phương chấm dứt hợp đồng ngay khi phát hiện vi phạm này. Nếu phải chấm dứt thì công ty bảo hiểm sẽ thể hiện bằng văn bản, không hoàn lại số phí bảo hiểm đã đóng mà sẽ chỉ hoàn trả giá trị hoàn lại sau khi trừ đi các khoản nợ, chi phí khám sức khỏe hoặc chi phí giám định, xác minh nếu có tại thời điểm chấm dứt hiệu lực.
• Hành vi cố ý vi phạm được hiểu là bên mua bảo hiểm / người được bảo hiểm đã biết các thông tin (bao gồm cả trường hợp đã được thăm khám, chẩn đoán về tình trạng sức khỏe) nhưng cố ý không kê khai, không cung cấp, hoặc kê khai, cung cấp không rõ ràng, đầy đủ, không chính xác khi yêu cầu bảo hiểm.
• Trường hợp nghĩa vụ kê khai trung thực bị vi phạm, nếu biết trước thông tin chính xác, Công ty bảo hiểm vẫn chấp nhận bảo hiểm, hoặc chấp nhận khôi phục hiệu lực hợp đồng, hoặc chấp nhận thay đổi các điều kiện liên quan đến hợp đồng… thì công ty bảo hiểm có thể:
  • Thu thêm phí, tăng phí rủi ro tương ứng
  • Điều chỉnh lại số tiền bảo hiểm và quyền lợi bảo hiểm.
  • Không chịu trách nhiệm bảo hiểm đối với những sự kiện bảo hiểm xảy ra liên quan đến thông tin kê khai, cung cấp không đầy đủ, không chính xác và không trung thực
• Trường hợp các thông tin chính xác không ảnh hưởng đến mức tăng rủi ro, không ảnh hưởng đến tính hiệu lực của hợp đồng và các điều kiện liên quan, công ty bảo hiểm không cần thiết áp dụng các điều kiện trên thì hợp đồng vẫn duy trì hiệu lực bình thường. 

B. Các thông tin cần phải thực hiện kê khai trung thực, đầy đủ là những thông tin gì?

Kinh nghiệm khi tham gia bảo hiểm nhân thọ cũng như quá trình mình chăm sóc, phục vụ khách hàng, cũng như quá trình tiếp xúc với bộ phận thẩm định của các công ty bảo hiểm thì mình thấy rõ những thông tin cần phải thực hiện kê khai trung thực, đầy đủ gồm:

• Thông tin về nghề nghiệp:

Mỗi công ty bảo hiểm sẽ có một bảng phân loại nhóm nghề riêng, và sự chênh lệch nếu có của việc phân loại nghề nghiệp giữa các công ty bảo hiểm là không lớn. Mỗi khách hàng tùy theo từng nghề nghiệp sẽ có mức độ rủi ro được phân loại từ 1 đến 5. Trong đó, nghề nhóm nghề 1 là rủi ro thấp nhất, nghề nhóm nghề 5 là rủi ro cao nhất và đa phần nhóm nghề 5 là không thể tham gia được bảo hiểm. Thông thường các công ty bảo hiểm sẽ yêu cầu bạn kê khai kèm theo những câu hỏi trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm như:

Những câu hỏi trên, sẽ giúp công ty bảo hiểm thực hiện việc sàng lọc những nghề nghiệp hoặc những hoạt động mang tính chất nguy hiểm cao. Việc sàng lọc này nhằm mục đích đánh giá độ rủi ro của mỗi một con người để tính phí chính xác trong quá trình tham gia.

Như vậy, nếu đối chiếu theo bảng phân loại nhóm nghề với trường hợp trên, thì giữa nghề nghiệp lái máy xúc trực tiếp và nghề chủ sở hữu máy xúc và thuê người vận hành sẽ có mức độ rủi ro khác nhau.

Nghề làm chủ mua trực tiếp máy xúc, nhận các công trình và thuê người vận hành thuộc nhóm ngành nghề hai, chủ cơ sở kinh doanh (Có thể là hộ kinh doanh cá thể, doanh nghiệp nhỏ….) nhưng ở đây chúng ta hiểu, là người này không trực tiếp thực hiện các công việc có mức độ nguy hiểm cao.

Nghề lái máy xúc là nghề trực tiếp vận hành máy và tham gia vào các hoạt động mang tính chất nguy hiểm trong việc thi công xây dựng như tháo dỡ, vận chuyện nguyên vật liệu xây dựng. Đây là ngành nghề có tính rủi ro cao gấp đôi khi là chủ sở hữu máy xúc là nhóm nghề 4, thông thường các công ty bảo hiểm sẽ loại trừ tai nạn nghề nghiệp đối với nhóm nghề 4

• Thông tin về về quá trình sinh hoạt

Khi bạn tham gia bảo hiểm, có những chế độ sinh hoạt mà luôn tiềm ẩn những rủi ro về bệnh tật cũng như là các dạng tai nạn khác nhau như tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông. Cụ thể đó là:

 

Tất cả chúng ta đều biết, hút thuốc là chiếm 70% nguyên nhân dẫn đến ung thư phổi, sử dụng rượu bia và các chất kích thích như ma túy thì bị pháp luật nghiêm cấm vì nó có thể phát sinh những hành vi có rủi ro cao như tai nạn sinh hoạt, lao động hoặc giao thông, đồng thời cũng là yếu tố dẫn đến ung thư đại trực tràng và các bệnh như gút….

Chính vì vậy, khi tham gia bảo hiểm nhân thọ, khách hàng sẽ cần kê khai về quá trình sinh hoạt của mình rất chi tiết và cụ thể.

• Thông tin về gia đình. 

Thông tin về gia đình chủ yếu nhằm xác định những rủi ro liên quan đến yếu tố di truyền đã được các nghiên cứu khoa học khẳng định. Ở thời điểm hiện tại, có rất nhiều bệnh có nguy cơ di truyền cao như ung thư vú… Mình search Google để tìm các bệnh di truyền cơ bản thì sẽ gồm

Và khi bạn tham gia bảo hiểm, các công ty bảo hiểm sẽ bắt buộc bạn phải trả lời chính xác các câu hỏi liên quan đến gia đình. Trong trường hợp những người trong gia đình bạn có những bệnh theo bảng câu hỏi, bạn sẽ phải kê khai chi tiết về thời gian mắc, và tình trạng sức khỏe hiện tại.

Như vậy, rõ ràng đọc và tìm hiểu đến đây, bạn sẽ thấy mỗi vấn đề liên quan đến rủi ro đều được các công ty bảo hiểm khai thác rất kỹ càng.

• Thông tin về mặt bệnh sử 

Rồi, và cuối cùng khi tham gia bảo hiểm nhân thọ thì có những thông tin chính yếu về những bệnh đã tồn tại trước thời điểm tham gia, tùy từng công ty sẽ có những bảng câu hỏi chi tiết khác nhau, tuy nhiên, tuy khác về những chi tiết những bản chất các câu hỏi của bảo hiểm sẽ xoay quanh bệnh sử của bạn gồm

• Những câu hỏi về bệnh mãn tính
• Những câu hỏi về tim mạch
• Những câu hỏi về ung thư
• Những câu hỏi về các cơ quan chính
• Những câu hỏi về các bệnh hiểm nghèo

Ngoài ra, đối với những đối tượng đặc thù thì sẽ có những câu hỏi riêng biệt ví dụ như với trẻ em thì có sinh non hay không? Hoặc với phụ nữ thì quá trình mang thai có vấn đề gì hay không ?

Để các bạn hiểu rõ, ở đây mình sẽ chia sẻ định nghĩa về những “Bệnh có sẵn”, bởi nếu không hiểu chính xác về định nghĩa, các bạn sẽ không đánh giá được và hầu như hành động và suy nghĩ theo cảm tính.

Bệnh có sẵn: Là tình trạng bệnh tật hoặc thương tật của người được bảo hiểm đã được bác sỹ khám, chẩn đoán hoặc điều trị trước ngày hiệu lực hợp đồng hoặc ngày khôi phục hiệu lực hợp đồng. Hồ sơ y tế, tình trạng tiền sử bệnh được lưu giữ tại bệnh viện/ cơ sở y tế được thành lập hợp pháp hoặc các thông tin do bên mua bảo hiểm hoặc người được bảo hiểm tự kê khai được xem lại bằng chứng đầy đủ và hợp pháp về bệnh có sẵn. 

Như vậy, bệnh có sẵn được hiểu theo hai ý rất rõ ràng:

• Một, là tình trạng bệnh có trước thời điểm tham gia và đảm bảo tính pháp lý (Tức là phải là hồ sơ được lưu trữ tại các bệnh viện đúng chuẩn)
• Hai, tự kê khai được hiểu là kê khai trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm trước khi tham gia hoặc kê khai sau khi tham gia tại các cơ sở y tế mà các thông tin kê khai này ảnh hưởng đến quyết định của thẩm định. Ví dụ: Mua bảo hiểm 3 tháng nhưng vào viện kê khai phát hiện bướu cổ đã 1 năm chẳng hạn nhé 🙂

C. Phân tích vụ việc kê khai sai nghề nghiệp dẫn đến không được chi trả.

Vụ việc của ông C được đưa lên tòa án dân sự các cấp gồm sơ thẩm và phúc thẩm. Tại đây, vấn đề tranh tụng chính là cơ sở nào để xác định ông C là người lái máy xúc hay là chủ cơ sở kinh doanh vận hành máy xúc. Thì đơn vị tòa án đã thực hiện việc xác minh tại công an xã cũng như những người có liên quan xác định:”Ông C vừa là chủ nhưng cũng là người trực tiếp lái xe máy xúc”

Đối chiếu với điều khoản nghĩa vụ kê khai trung thực, chúng ta thấy trường hợp của ông C là:

• Thông tin kê khai sai về nghề nghiệp này ảnh hưởng đến quyết định bảo vệ ông C trước những rủi ro về tai nạn của công ty bảo hiểm (Trước khi điều chỉnh thông tin về nghề nghiệp từ lái xe xúc sang chủ sở hữu xe xúc và thuê vận hành, công ty bảo hiểm đã từng ra thư chấp thuận bảo hiểm có điều kiện nêu rõ việc từ chối sản phẩm bổ trợ tai nạn nâng cao cho ông C. Chỉ đến khi ông C thay đổi nghề nghiệp thì Công ty bảo hiểm mới chấp thuận bảo vệ)
• Tuy rằng, tai nạn sinh hoạt trong quá trình nấu ăn của ông C không liên quan đến nghề nghiệp. Nhưng việc kê khai sai của ông C ảnh hưởng trực tiếp đến quyết định bảo vệ hay không bảo vệ sản phẩm bổ trợ tai nạn. Nên về mặt nguyên tắc, nếu ông C thực tế khai chính xác, thì công ty bảo hiểm đã không chấp nhận cho ông C sản phẩm tai nạn nâng cao với mệnh giá 4 tỷ đồng này.
• Vậy nếu ông C tử vong, hoặc bị bệnh tật thì có được chi trả hay không? Trong trường hợp này, nếu ông C mua sản phẩm có quyền lợi tử vong do tai nạn, thì quyền lợi này đã bị ảnh hưởng trực tiếp do vi phạm điều khoản kê khai không trung thực nên sẽ không được chi trả. Còn nếu ông C chỉ mua quyền lợi tử vong, thì nếu xem xét việc kê khai không trung thực này không ảnh hưởng đến quyền lợi tử vong này thì công ty bảo hiểm sẽ vẫn chi trả bình thường. Ở trường hợp này chúng ta thấy giả sử ông C bị tử vong do tai nạn sinh hoạt, thì tai nạn sinh hoạt này vẫn nằm trong điều khoản bảo vệ của quyền lợi tử vong, không nằm trong điều khoản loại trừ thì ông C vẫn sẽ được chi trả bình thường, và áp dụng tương tự với các quyền lợi về sức khỏe và bệnh tật .
• Tuy nhiên, nếu ông C bị tử vong do tai nạn nghề nghiệp thì đối chiếu theo điều khoản đó là thông tin kê khai không chính xác ảnh hưởng đến quyết định thẩm định thì có thể ông C sẽ không được chi trả. Mặc dù vậy, trên thực tế Trần Việt làm và hỗ trợ khách hàng, thì mình cũng nhận thấy rõ là đại đa phần khi bạn kê khai nhóm nghề từ 1 – 4 thì quyền lợi tử vong thông thường vẫn được đảm bảo, mà chỉ loại trừ tai nạn nghề nghiệp dẫn đến thương tật toàn bộ vĩnh viễn, dẫn đến nằm viện, phẫu thuật.

D. Một số tình tiết lưu ý thêm và kinh nghiệm khi tham gia bảo hiểm nhân thọ

Ngoài ra vụ việc còn có hai tình tiết đáng lưu ý giúp các bạn có thêm kinh nghiệm khi tham gia bảo hiểm nhân thọ:

Tình tiết 1: Ông C và người nhà ông C cũng đã thực hiện việc xin xác nhận nghề nghiệp của UBND cấp xã để hợp lý hóa thủ tục, tuy nhiên trên thực tế, các cơ quan cấp xã họ có thể xác nhận cho ông C nhưng họ sẽ không xác nhận chính xác về mặt thời gian bởi không có đủ căn cứ thực tế. Nên đối với một hợp đồng bảo hiểm, hãy thực hiện việc trung thực đến cùng.

Tình tiết 2: Ông C có cho rằng tư vấn viên bảo hiểm không giải thích rõ ràng cho ông mà chỉ hướng dẫn ông ký tên. Đối với điều này thì Việt nghĩ rất đơn giản là trong hồ sơ của các công ty bảo hiểm khi khách hàng tham gia mới đều có dòng chữ rằng khách hàng đã đọc, đồng ý và ký tên. Nên việc nêu hiện tượng này cũng là một điều hay cho khách hàng đó là cần đọc kỹ bất kỳ điều gì trước khi ký vào giấy, không chỉ ở một hợp đồng bảo hiểm, mà bất kỳ một hợp đồng pháp lý nào đều cần sự chi tiết và tỷ mỉ

Bài viết được chắt chiu từ những kinh nghiệm thực tế, copy vui lòng ghi rõ nguồn. Bài viết đã được đăng ký bản quyền trên Google, nên mong các bạn tôn trọng quyền tác giả. Ngoài ra, Trần Việt MB vẫn đang cung cấp dịch vụ tư vấn tài chính bảo hiểm chuyên nghiệp từ công ty bảo hiểm nhân thọ Quân đội.

Mình chia sẻ thêm cho các bạn về kinh nghiêm để sở hữu một hợp đồng bảo hiểm nhân thọ xuất sắc tại đây

————————————

Về tớ – Trần Việt MB

• Gương mặt tư vấn tài chính xuất sắc trên Website MB Ageas: Tại đây 
• Vietnamnet: Tại đây

———————————–

Lĩnh vực hoạt đông tại MB Group

1. Tư vấn bảo hiểm nhân thọ Quân đội MB Ageas (BHNT Quân đội) – (Tớ luôn cam kết nếu không tư vấn đầy đủ hoàn tiền 100%)

2. Tư vấn đầu tư chứng khoán tại Chứng khoán MB – MBS.

3. Tư vấn đầu tư quỹ mở MB Capital.

4. Coaching Tư vấn Tài chính

Bạn có thể chỉ dành 5 phút mở tài khoản MB Bank để nhận được chính sách:

• Miễn 6 loại phí ngân hàng: Phí quản lý tài khoản; phí chuyển tiền trọn đời; Phí thông báo số dư biến động; Phí duy trì, Phí rút tiền, Phí phát hành
• Miễn phí Số đẹp + Tài khoản số điện thoại

Mình gửi link đăng ký hỗ trợ mở tài khoản: Tại đây

4. Khoá học:” Money Game Winner – Chiến thắng trò chơi tiền bạc” , mình có xây dựng và triển khai khoá học ưu đãi 599.000 đồng trong 3 buổi học liên tục (Giá gốc 1.800.000 đồng). Bạn có thể xem tại đây

———————————–

Hỗ trợ miễn phí

• Điều chỉnh tư vấn hợp đồng bảo hiểm lỗi.
• Hỗ trợ quy trình giải quyết quyền lợi bảo hiểm của 18 công ty trên thị trường

———————————–

Một số kênh liên hệ:

1. Nhóm Zalo dành cho khách hàng đang tìm hiểu: Tại đây
2. Nhóm Facebook hỗ trợ tư vấn viên” Tại đây  / Nhóm Zalo hỗ trợ tư vấn viên: Tại đây
3. Nhóm Chia sẻ giá trị về Kỹ năng làm cha mẹ: Tại đây

Kênh mạng xã hội

1. Fanpage: Trần Việt MB 

2. Zalo: 090.226.1286

3. Email: info@tranvietmb.com / tranviet.mbageas@gmail.com.

4.Website: Trần Việt MB

5. Youtube: Trần Việt MB