Xin chào quý anh chị, mình là Trần Việt – Chuyên gia tài chính và bảo hiểm nhân thọ Quân đội MB Ageas Life. Từ trước đến nay, mục tiêu của mình trong việc phục vụ khách hàng luôn là giúp anh chị nhận về đúng với đồng tiền mà anh chị đã bỏ ra, với ước muốn như vậy, ở bài viết này mình xin phép được tiếp tục đào sâu và phân tích các trường hợp loại trừ bảo hiểm nhân thọ đối với sản phẩm nằm viện phẫu thuật của MB Ageas. Cụ thể như sau:

1. Loại trừ bất kỳ tổn thương về thể chất hay tinh thần nào, ngoại trừ tổn thương do tai nạn phát sinh trong thời gian chờ.

Thời gian chờ là khoảng Thời gian kể từ lúc sản phẩm bổ trợ nằm viện và phẫu thuật của MB Ageas Life bắt đầu có hiệu lực là 30 ngày, điều này có nghĩa là thời gian chờ là khoảng thời gian mà khách hàng sẽ không được thanh toán mà phải bắt đầu từ ngày 31 trở đi mới được.

Tuy nhiên, theo điều khoản loại trừ trên, nếu trong thời gian 30 ngày mà khách hàng không may bị tai nạn, thì MB Ageas vẫn tiến hành chi trả bình thường (Trần Viêt đã trực tiếp làm claim cho 1 khách hàng trong trường hợp này)

Tuy nhiên, quý anh chị lưu ý sản phẩm nằm viện và phẫu thuật ngoài thời gian chờ hiệu lực 30 ngày, thì đối với bệnh hiểm nghèo là 90 ngày, và đối với bệnh đặc biệt là 120 ngày. (Danh mục có trong điều khoản của hợp đồng anh chị sở hữu)

2. Loại trừ Các bệnh đặc biệt phát sinh trong vòng 120 ngày kể từ ngày có hiệu lực của sản phẩm bổ trợ hoặc ngày sản phẩm bổ trợ được khôi phục hiệu lực.

Đối với quy định về các bệnh đặc biệt có thời gian chờ 120 ngày, thì hầu hết khách hàng của Trần Việt sẽ hỏi bệnh đặc biệt là những bệnh như thế nào? Và cụ thể gồm những bệnh nào? Để hỗ trợ anh chị hiểu hơn về sản phẩm mình sở hữu, Trần Việt xin gửi anh chị đường link chi tiết về vấn đề này tại đây

3. Loại trừ bệnh có sẵn

Theo định nghĩa bệnh có sẵn của MB Ageas thì: Là tình trạng bệnh tật hoặc thương tật của người được bảo hiểm được bác sỹ khám, chẩn đoán hoặc điều trị trước ngày hiệu lực sản phẩm bổ trợ hoặc ngày khôi phục hiệu lực. Hồ sơ y tế, tình trạng tiền sử bệnh được lưu giữ tại bệnh viện . cơ sở y tế được thành lập hợp pháp hoặc các thông tin do người được bảo hiểm tự kê khai được xem là bằng chứng đầy đủ và hợp pháp về bệnh có sẵn.

Phân tích: Bệnh có sẵn không được hiểu là những xét nghiệm có chỉ số cao hơn bình thường, mà phải có bác sỹ (đủ điều kiện chức danh bác sỹ) khám và chẩn đoán trước ngày mua.

Bệnh có sẵn không phải chỉ là bệnh mà còn có thể là những thương tật do tai nạn gây ra được lưu tại các bệnh viện.

Căn cứ để xác định bệnh có sẵn phải được lưu ở các bệnh viện / cơ sở khám (trung tâm y tế huyện…) hợp pháp, các cơ sở không hợp pháp sẽ không được công nhận.

Đối với điều khoản này, quý anh chị cần nhớ rằng nếu kê khai không đầy đủ trung thực, và công ty bảo hiểm bằng biện pháp nghiệp vụ của mình xác minh được hồ sơ y tế lưu trữ của anh chị thì họ có thể không tiếp tục phục vụ. Tuy nhiên, những trường hợp đã kê khai trung thực, và có kết quả bình thường ở thời điểm tham gia thì có thể không bị loại trừ.

4. Loại trừ hành vi cố ý, hành vi phạm tội của bên mua bảo hiểm, người được bảo hiểm, người đại diện theo pháp luật của người được bảo hiểm.

Hành vi cố ý ở đây được hiểu là hành vi biết rằng sẽ vi phạm hợp đồng những vẫn cố ý thực hiện. Ví dụ biết rõ mình bị bệnh nhưng vẫn cố ý kê khai không trung thực, biết rõ nguy cơ rủi ro về nghề nghiệp nhưng khai sai nghề. Trên thực tế làm nghề của Trần Việt, mình nhận thấy các công ty bảo hiểm thường hỏi rất rõ trong hồ sơ yêu cầu về lịch sử y tế 5 năm gần nhất, cũng như các câu hỏi về các bệnh mà trên thực tế khách hàng không thể không biết và hiểu rõ được, bởi đó là những bệnh mà bất kỳ bác sỹ nào cũng sẽ cảnh báo với khách hàng về tình trạng nguy hiểm như viêm gan, viêm loét dạ dày, rối loạn công thức máu, cao huyết áp, huyết áp thấp…. (Khi gặp mình sẽ giải thích cho anh chị rõ hơn ạ)

Hành vi phạm tội được hiểu là: Hành vi thỏa mãn các dấu hiệu của cấu thành tội phạm. Hành vi phạm tội phải có đầy đủ những dấu hiệu về chủ thể, mặt chủ quan và mặt khách quan của cấu thành tội phạm. Các dấu hiệu này được quy định trong bộ Luật hình sự 2015. Như vậy, điều khoản này được hiểu, nếu như người mua hoặc người được, người thụ hưởng thực hiện các hành vi phạm tội được quy định cụ thể trong Bộ luật hình sự 2015 thì sẽ bị loại trừ, không được chi trả.

Vậy vi phạm hành chính có được coi là hành vi phạm tội? Chúng ta phải hiểu rõ như sau:

• Vi phạm hành chính là hành vi có lỗi do cá nhân, tổ chức thực hiện, vi phạm quy định của pháp luật về quản lý nhà nước mà không phải là tội phạm và theo quy định của pháp luật phải bị xử phạt vi phạm hành chính.

Như vậy, vi phạm hành chính không phải là tội phạm và vẫn được công ty bảo hiểm chi trả bình thường.

5. Loại trừ khi người được bảo hiểm tự gây thương tích, tai nạn bất kể lý do tâm thần hay không

Phân tích: Nói đơn giản thì dù người được bảo hiểm có ở trong trạng thái minh mẫn , hoặc không minh mẫn, thì khi tự gây thương tích, tai nạn thì vẫn sẽ không được chi trả (Ở đây được hiểu là cố ý gây tai nạn)

Theo định nghĩa tai nạn của MB Ageas như sau:

• Tai nạn là một sự kiện hoặc một chuỗi sự kiện không bị gián đoạn gây ra do sự tác động bất ngờ của một vật chất hoặc một lực từ bên ngoài, không chủ định và ngoài ý muốn của người được bảo hiểm lên cơ thể của người được bảo hiểm và gây ra thương tật hoặc tử vong. Ví dụ như bị rắn cắn là một loại tai nạn, xe đụng là tai nạn, đá bóng có va chạm dẫn đến gây chân là tai nạn, vấp phải cầu thang ngã xuống gãy tay là tai nạn, trèo lên lan can bị vướng vào thành lan can dẫn đến ngã xuống tử vong là tai nạn. Tuy nhiên, phải là sự kiện khách quan và không nằm trong ý muốn của người được bảo hiểm
• Loại trừ bất cứ quá trình nào xảy ra do bệnh tật, tuổi tác hay sự thoái hóa. Ý này được hiểu là MB Ageas sẽ không chi trả tai nạn được xác định do nguyên nhân của bệnh tật, ví dụ bị đột quỵ dẫn đến tai nạn sẽ không được chi trả… Điểm lưu ý là những loại trừ này cần phải có xác định của bác sỹ hoặc các cơ quan có thẩm quyền như công an, giám định.
• Sự kiện hoặc chuỗi sự kiện nêu trên phải là nguyên nhân trực tiếp, duy nhất và không liên quan đến bất kỳ nguyên nhân nào khác gây ra thương tật hoặc tử vong cho người được bảo hiểm trong vòng 180 ngày hoặc người được bảo hiểm phải nằm viện trong vòng 90 ngày kể từ ngày xảy ra tai nạn. Ý này được hiểu là trong 180 ngày hoặc trong 90 ngày nằm viện không được có thêm 1 tác động bất kỳ nào dẫn đến nguyên nhân tử vong hoặc thương tật nặng thêm. Anh chị có thể hiểu khách hàng nằm viện do tai nạn, nhưng quá trình chăm sóc không cẩn thận khách hàng tiếp tục bị ngộ độc dẫn đến tử vong. Khi đó sẽ không được chi trả

6. Nhiễm HIV hoặc các bệnh có liên quan đến HIV / AIDS (Hội chứng suy giảm miễn dịch) .

Để hiểu rõ vì sao các công ty bảo hiểm không chi trả điều khoản này, hãy cùng tìm hiểu nguồn gốc lây lan của HIV/AIDS là đến từ con đường tiêm chích, quan hệ tình dục bừa bãi, đó là những yếu tố do sự buông thả, phóng túng của con người, nên sẽ không được chi trả. Tuy nhiên, tại sao lại là HIV / AIDS mà không phải bệnh khác, đó chính là vì tính chất nghiêm trọng của bệnh dẫn đến nguy cơ tử vong tăng gấp hàng nghìn lần bình thường. Điều đó dẫn đến sự không công bằng giữa giao kết của công ty bảo hiểm và khách hàng, nên sẽ không được chấp nhận.

7. Chiến tranh (có tuyên bố hay không tuyên bố), khủng bố, nội chiến, nổi loạn, bạo động, bạo loạn dân sự, khởi nghĩa, hành động theo mệnh lệnh chiến đấu hay thiết lập trật tự công cộng và các hành động thù địch mang tính chiến tranh, bãi công, đình công.

Vị dụ vụ việc bạo loạn ở Đồng Tâm thời gian vừa qua khiến lực lượng đặc nhiệm, công an, cảnh sát phải trấn áp bằng vũ lực thì tất cả các bên được xác định có liên quan đến sự việc này đều không được chi trả tiền bảo hiểm. Tại sao? Bởi đầu tiên đây là quy định của bảo hiểm nhân thọ trên toàn thế giới, thứ hai hiểu đơn giản phí để bạn có thể tham gia bảo hiểm là phí chuẩn được tính toán trên các tỷ lệ rủi ro có thể xảy ra nhưng không bao gồm chiến tranh…. Bởi nếu có bao gồm thì có thể phí của bạn có thể gấp nhiều lần số tiền bạn đang đóng.

8. Loại trừ người được bảo hiểm sử dụng trái phép vũ khí quân dụng; Sử dụng rượu bia, ma túy và các chất kích thích khác vượt mức quy định của pháp luật

Ở đây bạn cần chú ý theo từng vế:

• Loại trừ việc sử dụng vũ khí trái phép, không có bất kỳ quốc gia nào không có những quy định về sử dụng vũ khí, việc sử dụng vũ khí không kiểm soát sẽ dẫn đến tỷ lệ tử vong bất thường và các hành động này mang tính chủ quan (cố ý của người dùng) nên đương nhiên bị loại trừ)
• Loại trừ việc sử dụng rượu bia…. thì ở đây lưu ý cụm từ “vượt mức quy định của pháp luật”. Tức là đầu tiên phải hỏi là pháp luật cấm rượu bia ma túy trong trường hợp nào? Đối với ma túy là mọi trường hợp, nhưng rượu bia là khi bạn điều khiển xe đúng không nào? Thứ hai là cần căn cứ vào mức quy định xử phạt đối với các hành vi vi pham sử dụng rượu bia thì mới đủ căn cứ để loại trừ.

9. Loại trừ các trường hợp sau:

• Người được bảo hiểm tham gia các hoạt động hàng không (trừ khi với tư cách là hành khách mua vé của một hãng hàng không được cấp phép và có lích trình bay thương mại); Nôm na hiểu là bộ phận lái, tiếp viên …. sẽ không được bảo vệ
• Các cuộc diễn tập, huấn luyên quân sự của lực lượng vũ trang
• Các hoạt động nguy hiểm: Đua ô tô/ Mô tô/ Xe đạp, đua ngựa hay bất kỳ hình thức đua nào khác, săn bắn, đấm bốc, leo núi.
• Các hoạt động thể thao chuyên nghiệp, các môn thể thao trên không (nhảy dù, dù lượn) lặn hoặc các hoạt động có sử dụng mặt nạ thở

Tương tự như trên, khi bạn giao kết hợp đồng bảo hiểm mà muốn bảo vệ cho những rủi ro quá cao, tỷ lệ tử vong, thương tật vượt mức cho phép thì bạn sẽ phải bỏ số tiền phí đóng gấp nhiều lần cho những sự kiện trên.

10. Loại trừ Bất kỳ điều trị y tế nào không đáp ứng các điều kiện cần thiết về mặt y khoa

Trên thực tế Trần Việt làm, ở đây xảy ra trường hợp khách hàng nằm viện điều trị cho bệnh nhẹ nhưng thời gian quá lâu, hoặc quá mức các đáp ứng về mặt y khoa. Nên các công ty bảo hiểm có thể điều chỉnh chi phí chi trả phù hợp. Tuy nhiên, các công ty bảo hiểm sẽ phải giải quyết 2 câu hỏi sau của khách hàng:

• Một, cơ sở nào để xác định điều trị của bác sỹ hợp pháp là sai phác đồ hoặc quá mức cần thiết (Đa phần việc này không thể chứng minh bởi diễn biến quá trình điều trị của từng bệnh nhân khác nhau, có thể phát sinh nhiều vấn đề, và các bác sỹ hợp pháp luôn biết cách tự bảo vệ mình)
• Hai, cơ sở nào cho phép công ty bảo hiểm giảm chi phí điều trị của khách hàng xuống khi giấy tờ bệnh viện được các bác sỹ hợp pháp điều trị theo quy định ? Khi công ty bảo hiểm ra quyết định chi trả hay không chi trả, thì ngoài việc đưa ra thông báo họ còn phải có trách nhiệm chứng minh. Nếu trong trường hơp họ không chứng minh được, khách hàng có quyền khởi kiện

11. Loại trừ Phậu thuật thẩm mỹ, cắt bao quy đầu, khám mắt, khám đo kính và đo độ khúc xạ hoặc phẫu thuật cận thị; Sử dụng, lắp các bộ phận giả hoặc thiết bị như chân tay giả, máy trợ thính, máy điều hòa nhịp tim và các thiết bị tương tự

Đơn giản các điều khoản này không được gọi là rủi ro mà là việc cải thiện tình trạng sức khỏe.

12. Loại trừ Tình trạng răng miệng bao gồm cả điều trị răng miệng hoặc phẫu thuật răng miệng trừ trường hợp cần phải điều trị do bị thương do tai nạn xảy ra trong thời gian sản phẩm bổ trợ còn hiệu lực ảnh hưởng đến khả năng phát âm tự nhiên.

Khi các bạn tìm hiểu các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe, phi nhân thọ trên thị trường thì nha khoa được xếp vào loại bảo vệ nâng cao giống thai sản. Tức là dòng bảo vệ, hỗ trợ cộng thêm cao cấp hơn. Chính vì vậy, loại trừ nha khoa bởi khi tính phí sản phẩm này ở mức độ phù hợp với khách hàng, MB Ageas chỉ tập trung bảo vệ các quyền lợi cơ bản và mang tính chất rủi ro.

Tuy nhiên thì trường hợp bị thương do tai nạn ảnh hưởng đến phát âm vẫn được chi trả. Ví dụ như mất răng là trường hợp ảnh hưởng đến phát âm.

13. Loại trừ phân tách các tình huống sau:

• Loại trừ khi sử dụng dịch vụ y tá riêng, chữa bệnh bằng nghỉ ngơi, hoặc điều trị phòng ngừa. Đây là chưa gọi là rủi ro nên không chi trả
• Loại trừ khi sử dụng thuốc bất hợp pháp ( ví dụ không được bác sỹ kê đơn dẫn đến sốc thuốc) ; Ngộ độc rượu (do bản thân mình gây ra); triệt sản (Không gọi là rủi ro) ; bệnh hoa liễu và di chứng của nó (Bệnh do yếu tố tự khách hàng mang lại);
• Bất kỳ bệnh truyền nhiễm nào có quy định phải kiểm soát. Trên thực tế, các bệnh có quy định phải kiểm soát hiện tại đều đã có vacxin như bạch hầu, ho gà… tuy nhiên, những bệnh truyền nhiễm mới như Covid-19 thì trên thực tế còn do sự quyết định của các công ty bảo hiểm, ví dụ Covid-19 là loại bệnh được bảo hiểm chi trả

14. Loại trừ Điều trị hoặc phẫu thuật dị tật bẩm sinh và bệnh di truyền. Dị tật bẩm sinh là bất thường của thai nhi khi sinh ra về cấu trúc, chức năng hay chuyển hóa (yếu tố có trước khi tham gia)

• Loại trừ bệnh di truyền là bệnh mà yếu tố di truyền đóng vai trò trong bệnh sinh. Yếu tố di truyền có thể là một rối loạn ở mức độ phân tử, hoặc ở mức độ nhiễm sắc thể; hoặc ó thể do nhiều yếu tố cùng gây ra, trong đó có nguyên nhân môi trường; Anh chị có thể tìm hiểu các nhóm bệnh di truyền tại đây; Trên thực tế, trong quá trình hành nghề tư vấn bảo hiểm, Trần Việt nhận thấy yếu tố gen di truyền này sẽ thể hiện ở các ca mắc bệnh sớm (thường dưới 50 tuổi).

15. Loại trừ mang thai, sinh đẻ (bao gồm cả đẻ mổ), các biến chứng khi mang thai hoặc sinh đẻ, xảy thai, nạo thai, phẫu thuật điều trị trước sinh (loại trừ này không áp dụng trong trường hợp có nguyên nhân do tai nạn giao thông); điều trị sau sinh, thực hiện các thủ thuật nhằm mục đích kiểm soát sinh hoặc điều trị vô sinh; điều trị rối loạn cương dương và thực hiện các xét nghiệm hoặc điều trị liên quan đến liệt dương hoặc triệt sản.

Quan điểm của Trần Việt là mang thai không được gọi là bệnh tật, thương tật nên việc các công ty bảo hiểm loại trừ mang thai ra khỏi điều khoản chi trả là hết sức bình thường. Ở đây, mình sẽ đưa đến 1 số thông tin về một số biến chứng khi mang thai gồm:

• Sảy thai
• Biến chứng khi mang thai
• Thai ngoài tử cung
• Tiền sản giật
• Thiếu máu
• Nhau tiền đạo
• Sinh non
• Suy thai
• Thai tăng trưởng chậm
• Tiểu đường thai kỳ
• Ngôi thai bất thường
• Thiếu hụt nước ối
• Chuyển dạ kéo dài
• Các bất thường liên quan đến dây rốn
• Thuyên tắc ối

16. Loại trừ Bức xạ ion hóa hay nhiễm phóng xạ từ bất kỳ nhiên liệu, vũ khí hay chất thải hạt nhân nào.

Qua tìm hiểu Trần Việt được biết việc này xảy đến theo các nhóm nghề sau: h

• Nhóm thứ nhất là những người lao động làm việc tại các cơ sở sản xuất chất phóng xạ như: mỏ uran, nhà máy xử lý quặng uran, nhà máy khai thác, tách các đồng vị uran, các lò phản ứng, các trung tâm nghiên cứu, các nhà máy sản xuất plutoni, các cơ sở điện hạt nhân, các cơ sở khai thác, nghiên cứu, sản xuất nguyên tố phóng xạ, các đơn vị vận chuyển, lưu chứa chất thải phóng xạ.

• Nhóm thứ hai là những người sử dụng các tia bức xạ ion hóa từ những nguyên tố phóng xạ trong các ngành công nghiệp, ngành y tế, ngành nông nghiệp, ngành sinh học và ngành sinh hóa học.

• Nhóm thứ ba là những người sử dụng máy phát tia X, nhất là các khoa điện quang y tế.

Thực tế, các nhóm này khi tham gia bảo hiểm đã phải khai báo cụ thể công việc làm, và thường đối với những khách hàng tiếp xúc thường xuyên với phóng xạ thì công ty bảo hiểm sẽ loại trừ các trường hợp liên quan do các vấn đề bức xạ và phóng xạ này.

17. Loại trừ Hiến, cho mộ hoặc bộ phận cơ thể

Đây được hiểu là hoạt động tự nguyện, và khi thực hiến các hoạt động này người hiến, cho mô đã phải ký việc chịu hoàn toàn trách nhiệm nếu có trường hợp phát sinh xảy ra

18. Loại trừ Khám và điều trị rối loạn giấc ngủ, ngủ ngáy, liệu pháp thay thế hóc môn và liệu pháp thay thế khác. Sử dụng các phương pháp chỉnh hình, châm cứu, bấm huyệt, thể dục, điều trị xương khớp theo phương pháp đông y hoặc bằng thuốc nam, điều trị bằng thảo dược, mát xa, hay trị liệu bằng mùi hương hoặc các điều trị thay thế khác

Đặc trưng các phương pháp điều trị này là không theo tây y, tức là các hoạt động không tối ưu điều trị mà mang màu sắc dân gian, mất nhiều thời gian, và tính khoa học trong đó có thể chưa chính xác. Chính vì vậy, các bệnh viện liên quan vấn đề này khi khách hàng nằm điều trị cũng không được chi trả như vật lý trị liệu, y học cổ truyền

19. Loại trừ tâm thần, rối loạn tâm thần, hoặc thần kinh (bao gồm bất kỳ rối loạn thần kinh và các biểu hiện sinh lý hay tâm lý có liên quan)

Những người bị bệnh tâm thần cũng sẽ không được tham gia hoặc khó tham gia, hoặc loại trừ khi tham gia. Bảo hiểm loại trừ cả các bệnh viện liên quan đến vấn đề tâm thần.

Nguyên nhân cũng dễ hiểu đó là những người bị mắc các bệnh về tâm thần đặc trưng là không kiểm soát được hành vi. Và rõ ràng là theo quy định của nhà nước những người mắc bệnh này sẽ được quản lý và giám sát chặt chẽ bởi có thể gây ảnh hưởng đến người khác và chính bản thân mình

20. Loại trừ chuyển đổi giới tính – Tự nguyện ký chấp nhận mọi rủi ro do chuyển đổi giới tính gây ra trước khi thực hiện. Vậy bảo hiểm cũng loại trừ

21. Nằm viện hoặc phẫu thuật không tại các bệnh viện, cơ sở y tế đủ tiêu chuẩn.

Bệnh viện, cơ sở y tế đủ tiêu chuẩn là có dấu bệnh viện, các trung tâm y tế huyện, phường, xã không được tính là bệnh viện (Chỉ có trung tâm y tế có tiền thân là bệnh viện được chấp nhận).

Ngoài ra loại trừ các bệnh viện, khoa liên quan như sau:

• Tâm thần
• Vật lý trị liệu, y học cổ truyền, phục hồi chức năng
• Phong
• Nhà hộ sinh, điều dưỡng, an dưỡng, cơ sở dưỡng lão, nghiện rượu, ma túy, chất kích thích.

Trên đây là toàn bộ phân tích của Trần Việt đối với các trường hợp loại trừ của sản phẩm nằm viện và phẫu thuật của công ty bảo hiểm nhân thọ MB Ageas. Tuy nhiên, đây là bài viết dựa theo kinh nghiệm và sự nghiên cứu của mình, nên có thể còn rất cần những ý kiến đóng góp của quý anh chị. Thực lòng mình rất hy vọng bài viết giúp ích được anh chị trên hành trình bảo vệ mình. Trần Việt xin cảm ơn

Trần Việt MB – Luôn tận tâm – Luôn hoàn thiện

Xin chúc các bạn có một gia đình hạnh phúc, ấm êm và chủ động trước những rủi ro trong cuộc sống. Nếu cần liên hệ để được hỗ trợ, hãy liên hệ với Việt qua các kênh sau nhé.

Fanpage: Trần Việt MB – Chuyên gia Bảo hiểm nhân thọ Quân đội

Youtube: Trần Việt MB Ageas

SĐT: 0902261286 / Email: tranviet.mbageas@gmail.com