Xin chào các bạn, mình là Trần Việt – Chuyên gia tài chính và bảo hiểm. Ngày hôm nay mình xin phép được đưa lên một trường hợp thẩm định viên bảo hiểm không chi trả cho một ca vỡ cỗ ối với lý do chưa thỏa định nghĩa tai nạn được quy định trong điều khoản. Nguồn bài viết mình lấy từ Bác sỹ Quỳnh Mai, một bác sỹ có tâm , tầm trong nghề thẩm định bảo hiểm nhân thọ.
- Gãy xương quy định trong sản phẩm tai nạn là gì ? Làm sao để vỡ ổ cối được bảo hiểm chi trả ?
Theo quy định của công ty bảo hiểm trên (Xin phép được giấu tên), thì gãy xương là tình trạng gãy hoàn toàn của xương hoặc gãy lìa toàn bộ mắt cắt của xương, không bao gồm các trường hợp nứt xương, gãy cành tươi. Để hiểu đơn giản định nghĩa này như sau:
- Gãy xương chân là gãy đôi, hoặc gãy theo mặt cắt ngang hoặc dọc, gãy xương là tình trạng khi phần xương không còn được nối với nhau thành một khối thì khi đó sẽ gọi là gãy.
- Nứt xương là việc xương bị rạn, chưa gãy rời
- Gãy cành tươi: là một loại gãy xương mà xương chịu lực uốn cong dẫn đến nứt gãy. Áp lực gây ra sự gãy xương không tách nó thành từng mảnh. Chúng thường được gọi là gãy xương một phần hoặc không hoàn toàn. Chỉ gãy một phần ở thân xương trong đó vỏ xương một bên bị gián đoạn. Bên còn lại vỏ xương vẫn còn nguyên.
2. Khách hàng không được bảo hiểm chi trả vì công ty bảo hiểm cho rằng vỡ ổ cối không phải là gãy xương ?
Trước hết chúng ta phải hiểu rõ vỡ ổ cối xương chậu là gì ? Ổ cối là một phần của xương chậu, và vỡ ổ cối một trong các loại vỡ xương chậu.
Như ở trên hình các bạn đã thấy các loại vỡ ổ cối xương chậu, và nếu theo định nghĩa các loại gãy mà rời mà một phần bộ phận xương tách rời sẽ được coi là gãy xương. Và phân loại cụ thể như sau:
- Gãy thành sau: đây là loại gãy xương thường gặp nhất và thường hay kèm theo trật ra sau. Mảnh xương gãy lớn, có thể ở phía sau hoặc sau trên hay cũng có thể là phía sau dưới.
- Gãy cột trụ sau: gãy gần toàn bộ phần ổ cối, đường gãy bắt đầu ngang mức gai ngồi lớn, ngang qua ổ cối, đi tới đáy ổ cối và cắt ngang ngành ngồi mu. Chỏm thường trật ra phía sau, trần của ổ cối còn nguyên vẹn.
- Gãy cột trụ trước: nửa trước của phần trước ổ cối với đường gãy hướng về phía xương chậu nằm về phía xương chậu ở trên hoặc hướng về phía gai chậu (có thể là gai chậu trước trên hoặc là gai châu trước dưới), có thể ngang vào cánh chậu. Ở phía dưới đường gãy cắt rời ngành ngồi mu.
- Gãy thành trước: nhiều khi mảnh gãy của thành trước ổ cối có kèm theo trật khớp háng ra phía trước.
- Gãy ngang: đường gãy nằm ngang qua hai cột trụ nhưng trần của ổ cối thì còn nguyên. Chỏm xương đùi di lệch vào trong.
- Gãy theo kiểu chữ T: là kiểu gãy ngang mà có kèm theo một đường gãy dọc tỏa hướng ra trước hoặc là ra sau.
- Gãy phối hợp: gãy cả hai cột trụ có thể phối hợp với trật khớp háng trung tâm.
3. Vậy thẩm định viên bảo hiểm đã làm chính xác hay không ?
Thẩm định viên bảo hiểm đã từ chối vì cho rằng vỡ ổ cối chưa phải là trường hợp gãy xương hoàn toàn. Tuy nhiên, theo quan điểm của Việt ở đây có hai tình huống thẩm định viên cần xem xét kỹ.
Trường hợp 1: Gãy hoàn toàn là gãy rời một phần của bộ phận xương, ví dụ xương chân gãy đôi, xương chậu gãy rời ra một phần ổ cối, khi đó hoàn toàn thỏa định nghĩa gãy xương của công ty bảo hiểm
Trường hợp 2: Chưa gãy hoàn toàn, chỉ bị nứt vùng ổ cối (dĩ nhiên mình không phải bác sỹ Mai nha, mình phân tích thêm để đầu tiên là chúng ta cùng học tập, hai là để giúp cho khách hàng) thì đương nhiên không thỏa định nghĩa.
Trường hợp này, thẩm định viên nếu từ chối không được sử dụng từ ngữ chung chung là vỡ ổ cối không phải là gãy xương hoàn toàn, mà cần phải có căn cứ về mặt chẩn đoán hình ảnh để giải thích cho khách hàng đầy đủ, rõ ràng.
4. Tư vấn viên cần làm gì trong trường hợp này để công ty bảo hiểm nhân thọ chi trả vỡ ổ cối?
Mỗi một tư vấn khi theo hợp đồng khách hàng cần hiểu rõ công ty bảo hiểm căn cứ vào câu chữ trên hợp đồng để thực hiện, vậy nên là tư vấn bảo hiểm, bạn cần thực hiện việc nghiên cứu, phản biện và làm rõ sự từ chối của công ty bảo hiểm có chính xác hay không? Đừng nghĩ rằng mình không có kiến thức y khóa thì không làm được, thầy Google, các bác sỹ, các diễn đàn, các group chính là nơi các bạn có thể hỏi và tham khảo.
Xin cảm ơn
Trần Việt MB – Luôn tận tâm – Luôn hoàn thiện
Xin chúc các bạn có một gia đình hạnh phúc, ấm êm và chủ động trước những rủi ro trong cuộc sống. Nếu cần liên hệ để được hỗ trợ, hãy liên hệ với Việt qua các kênh sau nhé.
Fanpage: Trần Việt MB – Chuyên gia Bảo hiểm nhân thọ Quân đội
Youtube: Trần Việt MB Ageas
SĐT: 0902261286 / Email: tranviet.mbageas@gmail.com
